Timpanometri Testi Nedir ve Neyi Ölçer? Orta Kulağın “Esnekliğinin” Haritası

Kısa cevap: Timpanometri, kulak zarının ve orta kulağın hava basıncı değişimine ne kadar hareket ettiğini — “orta kulağın uyumunu” — ölçen küçük bir testtir. Odyoloğ kulak yoluna yumuşak bir prob yerleştirir; prob kulak yolunu havayla kapatıp basıncı yavaşça değiştirirken sabit bir ses yayar ve kulak zarının her basınçtaki hareketini kaydeder. Çıktı, “timpanogram” adı verilen bir eğridir ve genellikle üç ana tipe (A / B / C) ayrılır. Timpanometri bir işitme testi değildir — orta kulak boşluğunun mekanik durumunu değerlendirir: içinde sıvı var mı, basıncı negatif mi, zar normal mi hareket ediyor. Baş dönmesi değerlendirmesinde kulaktaki dolgunluk-basınç şikayetinin orta kulak mı yoksa iç kulak kökenli mi olduğunu ayırmakta ve odyometride görülen iletim-tipi örüntülerin kaynağını belgelemekte önemli bir role sahiptir. Test tipik olarak 3–5 dakika sürer; ağrısızdır, iğne-radyasyon-ilaç kullanılmaz. Eğri tipi tek başına tanı değildir — hastanın öyküsü, otoskopi muayenesi ve diğer testlerle birlikte okunur.

Timpanometri testi tam olarak nedir?

İnsan kulağı üç bölümden oluşur: dış kulak (kulak kepçesi + kulak yolu), orta kulak (kulak zarının arkasındaki küçük, hava dolu oda — içinde çekiç, örs, üzengi adlı üç kemikçik bulunur) ve iç kulak (koklea + vestibüler organ; işitme ve denge). Orta kulağın işi, dış kulak yoluyla gelen ses dalgalarını kulak zarı ve kemikçikler aracılığıyla iç kulağa iletmektir. Bu iletim verimli olabilsin diye orta kulak boşluğunun havayla dolu, kuru ve zarın serbestçe hareket edebilir durumda olması gerekir. Soğuk algınlığı sonrasında kulakta "dolgunluk, basınç, suda yüzüyormuş hissi" tarif edilmesi, uçakta kulakların tıkanması, çocuklarda sık görülen seröz otit (orta kulakta kronik sıvı) bu dengenin bozulduğu durumlardır.

Timpanometri (orta kulak uyum testi) tam olarak bu dengenin durumunu ölçer. Hastanın kulak yoluna yumuşak bir ucluklu prob yerleştirilir. Prob üç şeyi aynı anda yapar: kulak yolunu hava-sızdırmaz biçimde kapatır, içeri sabit bir ses yayar ve kulak yolundaki hava basıncını yavaşça pozitiften negatife (genellikle +200 daPa'dan −400 daPa'ya) değiştirir. Kulak zarı her farklı basınçta farklı miktarda ses enerjisi "içeri alır" — bu değere akustik admittans (orta kulağın ses enerjisini içeri alma kolaylığı) denir. Cihaz admittansı basınca göre bir eğri hâlinde kaydeder; bu eğriye timpanogram adı verilir. Yöntem, James Jerger'in 1970'teki çalışmasıyla klinik kullanıma girmiş ve o günden bu yana standartlaşmıştır (Jerger 1970; British Society of Audiology 2013; ASHA 1990 kılavuzu).

Sade bir benzetmeyle: timpanometri, orta kulağa doğrudan bakmadan, kulak zarının dışarıdan uygulanan basınca nasıl tepki verdiğine bakarak orta kulak boşluğunun durumunu çıkarsayan bir testtir.

Nasıl çalışır: akustik admittans ve dış kulak yolu hacmi

Timpanometri raporunda iki temel sayı görürsünüz: zirve admittans (tepe noktasındaki ml değeri) ve tepe basıncı (eğrinin tepesinin kaç daPa'da olduğu). Yanında bir de dış kulak yolu hacmi (ear canal volume — ECV) raporlanır.

• Admittans (ml). Orta kulağın ses enerjisini "ne kadar kolayca içeri aldığıdır". Kulak zarı sertleşmişse (orta kulakta sıvı, kalınlaşma, kemikçik sabitlenmesi) admittans düşer. Aşırı esnekse (kemikçik kopukluğu, iyileşmiş perforasyon kalıntıları) admittans yükselir. Normal yetişkinde zirve admittans tipik olarak 0.3 ml ile 1.4 ml aralığındadır (yaşa, cihaz kalibrasyonuna ve referans normlarına göre değişir; Shanks & Shelton 1991).
• Tepe basıncı (daPa — dekapaskal). Eğrinin tepesinin bulunduğu basınç. Normalde sıfır basınç (0 daPa) civarında olmalıdır — çünkü orta kulak atmosfer basıncıyla eşittir. Tepe belirgin biçimde negatife kaymışsa (örn. −150 daPa veya daha negatif) orta kulakta vakum vardır.
• Dış kulak yolu hacmi (ml). Problu kulak yolunun hava hacmi. Yetişkinde yaklaşık 1.0–2.0 ml, çocuklarda daha küçüktür. Bu sayı, timpanogramın yorumunda belirleyicidir — bir sonraki bölümde ayrıntılı ele alınacak.

Önemli bir ayrıntı: timpanometri bir işitme testi değildir. Kulak zarının titreşebilmesi için ses verilmesi gerekir, ama ölçtüğü şey kişinin işitme eşiği değil, orta kulağın mekanik durumudur. Odyometri hasta çıkan bir kulakta timpanometri normal olabilir; timpanometri hasta çıkan bir kulakta odyometri normal olabilir. İki test farklı sorulara cevap verir.

Timpanogram tipleri: Jerger A / B / C sınıflaması

Timpanogram eğrisi genellikle Jerger'in 1970'te önerdiği üç ana tipe ayrılır (Jerger 1970; Shanks & Shelton 1991). Bu sınıflama, klinikte yaygın olarak kullanılan özet dildir — her tipin kendi hikâyesi vardır.

• Tip A — normal örüntü. Tepe noktası sıfır basınç civarında (±100 daPa aralığı), zirve admittans normal referans değerlerinin içinde. Orta kulak basıncı ve uyumu normal aralıkta görünür. Bu tipin iki alt-biçimi vardır:
  • Tip As (shallow — "yüzeyel"). Tepe yerinde ama alçak — zirve admittans normalden düşük. Orta kulak sertleşmiş demektir: otoskleroz (üzengi kemikçiğinin tabanının sabitlenmesi), timpanoskleroz (zarın kalınlaşması), kemikçik zincir sabitlenmesi gibi tabloları düşündürür.
  • Tip Ad (deep — "derin"). Tepe yerinde ama çok yüksek — zirve admittans normalden belirgin yüksek. Zar aşırı esnek demektir: kemikçik kopukluğu/dislokasyonu, iyileşmiş kulak zarı perforasyonu kalıntıları gibi tabloları düşündürür.
• Tip B — düz eğri, tepe yok. Zar basınç değişimine neredeyse hiç yanıt vermiyor. En sık nedenler: orta kulakta sıvı (seröz otit — "efüzyonlu orta kulak iltihabı", özellikle çocuklarda yaygın), zar perforasyonu, ventilasyon tüpünün açık olması ya da dış kulak yolunun tam tıkanması. Bu dört ihtimali ayırmakta dış kulak yolu hacmi belirleyicidir — bir sonraki bölümde ele alınacak.
• Tip C — tepe negatif basınçta. Eğri normal şekilli ama tepesi sıfırdan belirgin biçimde negatif (örn. −150 daPa veya daha aşağı). Orta kulakta negatif basınç / vakum vardır. En sık neden östaki borusu disfonksiyonu: burun arkasıyla orta kulak arasındaki havalandırma kanalı yeterince açılamıyor demektir. Soğuk algınlığı dönemi, kronik burun tıkanıklığı, alerji, uzun süreli üst solunum yolu enfeksiyonu sonrası tabloları + sık uçan kişilerde görülen kronik örüntüler bu kategoridedir.

Önemli not: Tipler (A/B/C) tek başına "sağlıklı mısın, hasta mısın" cevabı değildir. Örneğin Tip C orta kulakta geçici bir vakum anlamına gelebileceği gibi, bazı hastada tedavi gerektirmeyen bir bulgu olabilir — ya da östaki disfonksiyonu kronik tablosunun parçası olabilir. Değer mutlaka öykü, otoskopi muayenesi ve diğer bulgularla birlikte okunur.

Dış kulak yolu hacmi neden belirleyicidir?

Tip B (düz eğri) raporu alındığında, dış kulak yolu hacminin (ECV) sayısı tedavi yönünü tamamen değiştirir. Üç yaygın örüntü:

• Düşük ECV + düz eğri. Probun önü tıkalı; sinyal orta kulağa hiç ulaşmıyor. En sık neden ileri derecede kulak kiri (buşon) veya dış kulak yolunun tam dolu olması. Bu durumda önce muayene ve temizlik gerekir; sonra test tekrarlanır.
• Yüksek ECV + düz eğri. Prob kulak yolunun ötesinde çok daha büyük bir boşluğa açılıyor. En sık neden kulak zarı perforasyonu (zarda delik) veya ventilasyon tüpünün açık olması (daha önce yerleştirilmiş tüp). Prob kulak zarı yerine orta kulak boşluğunu "görüyor" — bu nedenle hacim şişiyor.
• Normal ECV + düz eğri. Prob doğru yere oturmuş, kulak zarı yerinde — ama hareket etmiyor. En sık neden orta kulakta sıvı (seröz otit) veya kalın yapışıklıklar.

Bu üç ihtimal tamamen farklı yönetim gerektirir: biri temizlik, biri cerrahi değerlendirme (perforasyon takibi), biri medikal/takip yaklaşımı. Bu nedenle hiçbir timpanometri raporu dış kulak yolu hacmi okunmadan yorumlanmaz.

Vertigo ve denge perspektifinden timpanometri neden önemlidir?

Baş dönmesini üreten organ (vestibüler organ: yarım daire kanalları + otolit organları) iç kulakta yer alır — orta kulağın bir adım daha içinde. Timpanometri doğrudan iç kulağı test etmez; sadece orta kulağın mekanik durumunu belgeler. Buna rağmen baş dönmesi değerlendirmesinde timpanometri sık istenir çünkü üç farklı soruya cevap verir:

• "Kulağımda dolgunluk ve basınç var" — bu orta kulak mı iç kulak mı? Vertigo ile birlikte kulakta dolgunluk/basınç hissi tarif eden hastada ilk soru budur. Timpanogram Tip C (negatif basınç — östaki disfonksiyonu) ya da Tip B (orta kulakta sıvı) ise dolgunluğun kaynağı orta kulaktır. Timpanogram normal (Tip A) ise, dolgunluk büyük olasılıkla iç kulak kökenlidir — Meniere hastalığı tipik örnektir ve orta kulak muayenesi normal çıkar; dolgunluk iç kulaktaki sıvı basıncı değişimlerinden kaynaklanır.
• Odyometride iletim-tipi örüntü var — kaynak nerede? Odyometri hava–kemik aralığı gösterdiğinde (iletim-tipi işitme kaybı), timpanometri bu aralığın orta kulak kaynaklı olup olmadığını belgeler. Timpanogram Tip B veya As ise aralık orta kulak kaynaklı (örn. seröz otit, otoskleroz). Timpanogram normal + iletim-tipi örüntü ise orta kulak sağlam görünüyor, aralık başka bir yerden geliyor — bu durum üstün yarım daire kanalı dehissansı (SSCD — superior semicircular canal dehiscence) gibi iç kulak kökenli iletim benzeri örüntüleri düşündürür ve ek testlerle (yüksek-çözünürlüklü BT, VEMP) araştırılır. SSCD'de klasik olarak orta kulak testleri normaldir ama iç kulakta kemik duvar inceldiği için ses iletim-tipi örüntüye yol açar (Minor ve ark. 1998; Mikulec ve ark. 2004; Minor 2005). Ayrıntı için SSCD sayfası bakılabilir.
• Ses veya basınç tetiklemesiyle baş dönmesi (Tullio / Hennebert fenomeni) şüphesi. Yüksek sesle veya kulağa basınç uygulandığında ortaya çıkan baş dönmesi, SSCD gibi iç kulak-kemik duvar sorunlarıyla ilişkili olabilir. Timpanometrinin bu şüphede rolü, orta kulak basıncının normal olduğunu belgelemek ve nedeni iç kulağa odaklamaktır.

Timpanometri ile aynı prob üzerinden sık yapılan ek bir test de akustik refleks ölçümüdür — yüksek sesle karşılaşıldığında orta kulaktaki stapes kasının refleks olarak kasılması. Bu refleksin varlığı ve eşiği, iç kulak-işitme siniri-beyinsapı yolu hakkında ek bilgi verir ve odyometri + timpanometri + akustik-refleks üçlüsü orta ve iç kulağın birbirini tamamlayan ilk tanı demetini oluşturur. Timpanometri raporunun odyometri ile birlikte okunması bu nedenle temeldir.

Test prosedürü: hastanın gözünden

Timpanometri test yapıldığında kliniğe gelen hasta için nasıl göründüğünü merak etmek doğaldır. Pratikte adımlar genellikle şöyledir:

• Süre. Yaklaşık 3–5 dakika (iki kulak ayrı ayrı); akustik refleks eklenirse 10 dakikaya kadar uzayabilir. Odyometri ile birlikte yapıldığında toplam süre 30–45 dakikadır.
• Prob. Kulak yoluna "lastik uçluklu" küçük bir prob oturtulur. Prob kulak yolunu hava-sızdırmaz biçimde kapatır; bu nedenle önce doğru boyutta bir ucluk seçilir — çok küçük veya çok büyük uçluk sızıntı yaratır ve eğriyi bozar.
• Hissedilen şey. Kulak zarının üzerinde hafif bir hava-basıncı değişikliği (uçak iniş-kalkışında olana benzer, ama çok daha hafif ve çok daha kısa) ve kesintisiz, orta şiddette sabit bir ses. Çok rahatsız edici değildir; ağrı yoktur. Yutkunmak, konuşmak, başı hareket ettirmek test eğrisini bozar — hastadan birkaç saniye sakin oturması istenir.
• Her kulak ayrı. Önce bir kulak sonra diğeri test edilir; iki kulak aynı anda yapılmaz.
• Hazırlık. Özel hazırlık yoktur. Aç karnına gelmek gerekmez. Yakın zamanda kulak muayenesi olmuşsanız (otoskopi) sonucu getirmek yararlı olur. Yakınlarda baş-boyun travması, kulak zarı perforasyonu bilgisi varsa randevu sırasında odyoloğa önceden söyleyin.

Test tamamlandıktan sonra hasta günlük yaşamına döner. Araba kullanmak için beklenmesi gereken bir süre yoktur.

Hangi klinik durumlarda timpanometri istenir?

Timpanometri birden çok klinik durumun değerlendirmesinde kullanılır. Tipik endikasyonlar şunlardır:

• Baş dönmesi veya vertigo değerlendirmesinin bir parçası — kulaktaki dolgunluk-basınç şikayetinin kaynağının orta kulak mı iç kulak mı olduğunu ayırmak için.
• Kulakta dolgunluk, basınç, "tıkalı" hissi şikayeti.
• Çocukta işitme kaybı veya konuşma gecikmesi — seröz otit (orta kulakta kronik sıvı) taraması, pediatride yaygın bir endikasyondur (Nozza ve ark. 1992; AAP/AAFP/AAO-HNS 2004 Otitis Media with Effusion kılavuzu).
• Odyometride iletim-tipi işitme kaybı örüntüsü — hava–kemik aralığının orta kulak kaynaklı olup olmadığının belgelenmesi için.
• Östaki borusu disfonksiyonu şüphesi — sık uçan kişi, kronik burun tıkanıklığı, alerjik rinit, uzun süreli üst solunum yolu enfeksiyonu sonrası.
• Kulak zarı perforasyonu veya ventilasyon tüpü durumunun belgelenmesi.
• Ameliyat öncesi/sonrası orta kulak değerlendirmesi (timpanoplasti, stapedektomi gibi orta kulak cerrahileri).
• Tinnitus (kulak çınlaması) değerlendirmesinde orta kulak kökenli nedenlerin dışlanması.

Önemli not: Yakın zamanda kulak zarı perforasyonu, kulak cerrahisi geçirmiş hastada timpanometri probu cerrah izni olmadan yerleştirilmez. Aktif dış kulak yolu enfeksiyonu, kanlı akıntı veya ani başlangıçlı akıntı varsa test ertelenir ve önce hekim muayenesi gerekir.

Timpanometrinin yapılamadığı veya sınırlı yapıldığı durumlar

• Çok küçük bebekler (yaklaşık 6 aylık altı). Yetişkin cihazlarının kullandığı 226 Hz prob-ses yenidoğan kulak yolunun küçük boyutu ve zar esnekliği nedeniyle yanıltıcı sonuç verebilir; bu yaş grubunda yüksek-frekans timpanometri (1 kHz) veya objektif testler (otoakustik emisyon — OAE, işitsel beyinsapı yanıtı — ABR) tercih edilir (AAA 2012 pediatrik odyoloji kılavuzu).
• Dış kulak yolunda tam tıkanıklık. İleri buşon, aktif enfeksiyon, kanama durumlarında test yapılmaz; önce muayene ve temizlik gerekir.
• Taze (yakın zamanlı) kulak cerrahisi. Cerrah izni olmadan prob kulak yoluna yerleştirilmez.
• Kooperasyon güçlüğü. Yutkunma, konuşma, baş hareketi eğriyi bozar; bazı hasta veya çocuklarda birkaç deneme ya da alternatif değerlendirme gerekebilir.
• Taze kulak zarı perforasyonu şüphesi. Prob yerleştirilmeden önce otoskopi ile değerlendirilir; şüphede farklı bir yöntem seçilir.

Sonucun yorumu nasıl yapılır?

Timpanogram sonucu bir eğri grafiği ve sayısal değerler (zirve admittans, tepe basıncı, dış kulak yolu hacmi) ile birlikte sunulur. Klinik yorum sırasında şunlara bakılır:

• Eğri tipi. A (ve alt-biçimleri As, Ad) / B / C — hangi örüntü var?
• Zirve admittans. Normal aralığın içinde mi, altında mı (sertleşme), üstünde mi (aşırı esneklik)?
• Tepe basıncı. Sıfır civarında mı, negatife mi kaymış (östaki disfonksiyonu düşündürür)?
• Dış kulak yolu hacmi. Düşük (tıkalı), normal (prob doğru yerde) yoksa yüksek (perforasyon/tüp açık) mı?
• Otoskopi ve öykü. Kulak zarı görüntüsü (kızarık, sıvı seviyesi, perforasyon izi, timpanoskleroz plağı) ile uyumlu mu?
• Diğer testlerle bütün. Odyometri, akustik-refleks, VEMP, vHIT, VNG ve gerektiğinde görüntüleme sonuçları timpanogramla birlikte yorumlanır.

Önemli not: Timpanogram raporunu internette görünen "A/B/C" tablolarıyla karşılaştırıp kendi kendinize sonuç çıkarmak güvenilir değildir. Aynı tip timpanogram farklı hastada farklı anlam taşır; sayılar yalnız örüntü halinde, hastanın öyküsü ve diğer bulgularıyla birlikte okunduğunda klinik anlam kazanır.

Ne zaman timpanometri randevusu beklemek yerine acile başvurulmalı?

Timpanometri çoğu zaman planlı bir değerlendirmedir. Ancak aşağıdaki durumlar randevu beklemenin uygun olmadığı tabloları işaret eder ve doğrudan hekim/acil servis başvurusu gerektirir:

• Ani kulak akıntısı — özellikle kanlı veya berrak sıvı (kulak zarı perforasyonu veya daha ciddi bir sorun olabilir).
• Ani başlangıçlı tek taraflı işitme kaybı + baş dönmesi.
• Baş-boyun travması sonrası işitme azalması, baş dönmesi veya kulak kanaması.
• Baş dönmesine çift görme, konuşma güçlüğü, yüzde-kolda-bacakta uyuşma veya güçsüzlük eşlik etmesi.
• Baş dönmesine ani ve açıklanamayan şiddetli baş ağrısının eşlik etmesi.
• Bilinç bulanıklığı, bayılma veya nöbet eşlik etmesi.

Bu belirtiler timpanometri randevusu değil, doğrudan acil servis başvurusu gerektirir.

Merkezimizde timpanometri

Prof. Dr. Mustafa Deniz Yılmaz liderliğindeki Akdeniz Vertigo Merkezi'nde timpanometri, baş dönmesi veya denge sorunu olan hastada orta kulak durumunu belgelemek için kullanılan standart tanı yöntemlerinden biridir. Baş dönmesi değerlendirmesi çoğu zaman tek bir testle değil, bir test demetiyle yapılır: timpanometri, akustik-refleks, odyometri, VNG, VEMP, vHIT ve gerektiğinde görüntüleme birlikte değerlendirilir.

Timpanogram sonucu — hangi tipte eğri, tepe basıncı, zirve admittans, dış kulak yolu hacmi — hekim tarafından otoskopi muayenesi, hastanın öyküsü ve diğer tanısal testlerle birlikte okunur; buna göre tanı yönü belirlenir ve tedavi/takip planı yapılır.

Detaylı değerlendirme ve timpanometri için merkezimizden randevu oluşturabilirsiniz.

Sıkça Sorulan Sorular

Timpanometri testi ağrılı mıdır?

Hayır, timpanometri ağrısız bir testtir. İğne, radyasyon, ilaç veya invaziv bir uygulama yoktur; kulak yoluna hafifçe oturan küçük bir prob üzerinden kısa süreli basınç değişikliği ve orta şiddette bir ses verilir. Uçak iniş-kalkışındaki kulak dolgunluğuna benzer çok hafif bir "dolgunluk" hissi olabilir; ağrı yapmaz. Her kulakta birkaç dakika sürer.

Çocuğuma timpanometri yapılabilir mi?

Evet. Timpanometri aslında pediatride çok sık uygulanan bir testtir — özellikle çocuklarda seröz otit (orta kulakta kronik sıvı) ve östaki borusu disfonksiyonu değerlendirmesinde yaygın olarak başvurulur (Nozza ve ark. 1992; AAP/AAFP/AAO-HNS 2004 OME kılavuzu). Yaklaşık 6 aylık altı bebeklerde standart 226 Hz prob-ses yanıltıcı sonuç verebilir; bu yaş grubunda yüksek-frekans (1 kHz) timpanometri veya objektif testler (otoakustik emisyon, ABR) tercih edilir. Hangi yöntemin uygun olduğuna çocuğun yaşı, kooperasyonu ve klinik tabloya göre odyoloji ekibi karar verir.

Timpanometri hamilelikte yapılabilir mi?

Timpanometri ses ve küçük bir basınç değişikliği içeren, radyasyon ya da ilaç kullanılmayan bir testtir; prensipte hamilelikte uygulanabilir. Hamileliğe özgü ek bir sakınca bilinmemektedir. Randevu sırasında hamilelik durumunuzu merkezimize bildirmeniz uygundur; test gerekliliği ve zamanlaması hekim tarafından değerlendirilir.

Teste nasıl hazırlanmalıyım?

Özel bir hazırlık gerekmez. Aç karnına gelmek gerekmez; düzenli ilaçlarınızı aksatmayın. Kulak kiriniz olduğunu düşünüyorsanız veya kulağınızda akıntı/basınç şikayetiniz varsa randevu sırasında merkezinizi bilgilendirin — ileri derecede buşon veya aktif enfeksiyon test öncesi muayene ve temizlik gerektirebilir. Yakın zamanda kulak cerrahisi geçirdiyseniz veya kulak zarı perforasyonu bilginiz varsa odyoloğa önceden söyleyin — test yöntemi uyarlanacak veya ertelenecektir.

Başka bir merkezde yapılmış timpanometri raporum var, geçerli mi?

Başka merkezlerde yapılmış timpanogramları yanınızda getirmeniz değerlendirmede önemli bir katkı sağlar — özellikle zaman içindeki değişimi görmek için önceki raporlar değerlidir. Timpanometri yöntemi uluslararası standartlara dayandığı için cihazdan cihaza büyük farklar beklenmez; ancak kullanılan prob-sesi frekansı (226 Hz / 1 kHz), kalibrasyon dönemleri ve ölçüm sırasındaki hasta kooperasyonu küçük farklılıklara yol açabilir. Timpanogram, hasta öyküsü ve otoskopi muayenesi ile birlikte okunduğunda klinik anlam kazandığı için hekiminiz dış raporu klinik değerlendirmeniz ve gerektiğinde yeni ölçümle birlikte yorumlar. Testin aynen tekrarlanıp tekrarlanmayacağına değerlendirme sonrası karar verilir.

Kaynaklar

• Jerger J. Clinical experience with impedance audiometry. Archives of Otolaryngology. 1970;92(4):311-324. PubMed
• Shanks JE, Shelton C. Basic principles and clinical applications of tympanometry. Otolaryngologic Clinics of North America. 1991;24(2):299-328. PubMed
• Nozza RJ, Bluestone CD, Kardatzke D, Bachman R. Towards the validation of aural acoustic immittance measures for diagnosis of middle ear effusion in children. Ear and Hearing. 1992;13(6):442-453. PubMed
• Minor LB, Solomon D, Zinreich JS, Zee DS. Sound- and/or pressure-induced vertigo due to bone dehiscence of the superior semicircular canal. Archives of Otolaryngology — Head and Neck Surgery. 1998;124(3):249-258. PubMed
• Minor LB. Clinical manifestations of superior semicircular canal dehiscence. The Laryngoscope. 2005;115(10):1717-1727. PubMed
• Mikulec AA, McKenna MJ, Ramsey MJ, et al. Superior semicircular canal dehiscence presenting as conductive hearing loss without vertigo. Otology & Neurotology. 2004;25(2):121-129. PubMed
• American Academy of Pediatrics, American Academy of Family Physicians, American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery. Clinical practice guideline: Otitis media with effusion. Pediatrics. 2004;113(5):1412-1429. PubMed