Nöro-otoloji Nedir ve KBB’den Farkı? Vestibüler Şikayette Hangi Uzmanı Seçmeli

Kısa cevap: Nöro-otoloji (neuro-otology), Kulak-Burun-Boğaz (KBB) uzmanlığı içinde iç kulağın denge ve işitme fonksiyonlarına, denge-işitme sinyalini beyne taşıyan sekizinci kraniyal sinire ve bunların beyin sapındaki santral vestibüler yollarına odaklanan bir alt-ilgi alanıdır. KBB’nin tamamıyla aynı değildir — KBB kulak, burun, boğaz ve baş-boyun cerrahisini kapsayan geniş bir yelpazedir; nöro-otoloji ise bu yelpazenin denge-işitme köprüsünü dar ve derin biçimde ele alır. Nörolojiyle de aynı değildir — nöroloji tüm sinir sistemini kapsar, nöro-otoloji ise denge-işitme sistemine odaklıdır ve vestibüler migren gibi ara-alan tablolarda nörologla birlikte çalışır. Türkiye’de “nöro-otolog” bağımsız bir yan dal uzmanlık belgesi değildir; nöro-otoloji odağında klinik çalışma yürüten KBB uzmanları bu alanı pratik eder. Uzun süreli vertigo atakları, tek taraflı işitme kaybına eşlik eden denge şikayeti, hızlı başta görüntü titremesi (osilopsi), atipik Meniere, vestibüler migren veya persistan postural-perseptüel baş dönmesi (PPPD) şüphesinde ileri değerlendirme için başvurulabilir. Baş dönmesine ani çift görme, konuşma güçlüğü, uyuşma-güçsüzlük, bilinç bulanıklığı veya hayatın en kötü baş ağrısı eşlik ediyorsa — hangi uzman sorusu geçersizdir, doğrudan acil servis.

Nöro-otoloji nedir?

Nöro-otoloji sözcüğü iki kökten gelir: Latince-Yunanca oto- (kulak) ve nöro- (sinir sistemi). Alan, iç kulağın denge ve işitme fonksiyonları ile sinir sisteminin denge-işitme yollarının kesişim bölgesini inceler. Dar bir çerçeveyle söylemek gerekirse nöro-otolojinin odağında üç yapı vardır:

• İç kulak — başın hareketini, dönüşünü ve yerçekimine göre konumunu algılayan yarım daire kanalları, utriküler ve sakküler organlar (otolit organları); işitmeyi algılayan koklea.
• Sekizinci kraniyal sinir (vestibülokoklear sinir) — iç kulaktan gelen denge ve işitme sinyalini beyne taşıyan sinir. Vestibüler ve koklear iki ana dalı vardır.
• Beyin sapı ve santral vestibüler yollar — vestibüler sinirden gelen sinyalin ulaştığı vestibüler çekirdekler; buradan serebelluma, oküler motor çekirdeklere ve kortekse uzanan ağ.

Nöro-otoloji bu yapıların birlikte okunmasıyla ilgilenir. "İç kulak kaynaklı denge" ile "beyin kaynaklı denge" arasında keskin bir çizgi çekmek klinikte her zaman mümkün değildir; birçok tablo bu iki tarafı birden içerir. Bu nedenle alan, hem iç kulak-vestibüler sistemi hem de denge-işitmenin nörolojik boyutunu birlikte değerlendirecek bir hekim odağı olarak gelişmiştir.

Akademik gövde olarak alanın uluslararası çerçevesini Bárány Society (Uluslararası Nöro-otoloji ve Denge Araştırma Topluluğu) oluşturur; bu kurumun hazırladığı sınıflama belgeleri — vestibüler semptomların uluslararası sınıflaması (Bisdorff ve ark. 2009), vestibüler migren tanı ölçütleri (Lempert ve ark. 2012), Meniere hastalığı tanı ölçütleri (Lopez-Escamez ve ark. 2015) ve persistan postural-perseptüel baş dönmesi (PPPD) tanı ölçütleri (Staab ve ark. 2017) — alanın güncel klinik dilini belirler.

KBB ile nöro-otoloji arasındaki fark nedir?

Kulak-Burun-Boğaz (otorinolaringoloji, KBB) üç büyük anatomik bölgeyi birden kapsar: kulak (dış, orta ve iç kulak), burun ve paranazal sinüsler, boğaz, larinks ve ses — ayrıca baş-boyun bölgesi cerrahisi. Yelpaze oldukça geniştir: kronik sinüzit, geniz eti, bademcik, ses kısıklığı, baş-boyun tümörleri, orta kulak enfeksiyonları, iç kulak hastalıkları — hepsi KBB'nin konusudur.

Nöro-otoloji bu geniş yelpazenin denge-işitme bölümüne, özellikle sekizinci kraniyal sinir ve lateral kafa tabanı patolojilerine odaklanır. Kronik sinüzit veya tonsillektomi doğrudan nöro-otolojinin konusu değildir; ancak orta kulak kaynaklı denge şikayeti, akustik nörinom şüphesi veya atipik Meniere değerlendirmesi nöro-otoloji odağının kalbindedir.

Farkın özeti üç başlıkta toparlanabilir:

• Odak genişliği: KBB geniş (kulak-burun-boğaz-baş-boyun); nöro-otoloji dar ve derin (iç kulak-vestibüler sistem + sekizinci sinir + santral vestibüler).
• Soruların dili: KBB "boğazım ağrıyor", "sinüzitim mi var", "orta kulağımda enfeksiyon mu" gibi geniş yelpazeyi okur; nöro-otoloji ağırlıklı olarak "başım dönüyor", "yürürken etraf titriyor", "işitmem düştü ve denge sorunum var" gibi denge-işitme sorularıyla ilgilenir.
• Cerrahi odak: KBB geniş bir cerrahi yelpazeyi — baş-boyun, burun-sinüs, kulak zar/kemikçik, bademcik — kapsar. Nöro-otolojide cerrahi odak lateral kafa tabanıdır (örneğin akustik nörinom cerrahisi); bu bölge deneyimli ekip-merkezlerinde ele alınır.

Bu nedenle "KBB'ye mi, nöro-otoloğa mı gideyim?" sorusu çoğunlukla yanlış kurulur. Doğrusu şöyledir: Nöro-otoloji KBB'nin dışında bir uzmanlık değildir; KBB içinde çalışan ve denge-işitme odağında derinleşen bir yaklaşımdır. Hasta önce bir KBB uzmanına başvurur; şikayet dirençli, atipik ya da işitsel-nörolojik bulgu eşliğinde ise nöro-otoloji odağında ileri değerlendirme gündeme gelir.

Nöroloji ile nöro-otoloji arasındaki fark nedir?

Nöroloji, tüm sinir sistemini — beyin, omurilik, periferik sinirler ve kas-sinir kavşağı — kapsayan ayrı bir uzmanlık alanıdır. Migren, inme, Parkinson hastalığı, epilepsi, multipl skleroz gibi tablolar nörolojinin konusudur. Nörolog, denge şikayeti geldiğinde bu şikayeti tüm sinir sistemi çerçevesinde okur: inme belirtisi mi, migren mi, periferik nöropati mi, serebellar bir sorun mu?

Nöro-otoloji ise bu bütünün yalnız bir dilimini — denge-işitme sistemini — odağına alır: iç kulak-vestibüler yapılar, sekizinci sinir, beyin sapındaki vestibüler çekirdekler ve santral vestibüler yollar. "Beyin ne diyor?" sorusunun denge-işitme boyutunu okur.

Pratikte nöro-otoloji ve nöroloji yarışmaz, tamamlar. Ara-alan tablolarda — vestibüler migren, santral vestibüler bulgulu baş dönmesi, serebellumla ilişkili denge sorunları, PPPD — hastanın bir süre her iki hekimin yorumuyla birlikte takip edilmesi sık görülür. Nörolog genel sinir sistemi tablosunu, nöro-otoloji odağındaki KBB uzmanı denge-işitme sistemini kendi aletiyle değerlendirir; iki okumanın birleşmesi, tedavi planının güvenle kurulmasına yardımcı olur.

Önemli not: "Nöro-otolog" ve "nörolog" sözcükleri yazılışları yakın, anlamları farklıdır. Nöro-otoloji KBB içindeki bir odaktır; nöroloji ayrı bir uzmanlıktır. Vestibüler şikayetle hekim arayan hasta için bu ayrımı bilmek, randevu planını doğru kurmak ve gereksiz yönlendirme kayıplarını önlemek açısından değerlidir.

Hangi şikayetlerde nöro-otoloji devreye girer?

Her baş dönmesi nöro-otoloji odağında değerlendirilmek zorunda değildir. Çoğu olgu — rutin BPPV, basit vestibüler nörit, orta kulak kaynaklı denge — genel KBB çerçevesinde yönetilebilir. Nöro-otoloji odaklı ileri değerlendirmenin öne çıktığı tablolar şunlardır:

Uzun süreli veya tekrarlayan vertigo atakları

Dakikalar-saatler süren atakların haftalar-aylar boyunca tekrarladığı tabloda yalnız bir manevra veya ilaç kararı yerine, atağın niteliğini sınıflayan ayrıntılı bir değerlendirme gerekir (Bisdorff ve ark. 2009). Meniere, vestibüler migren, atipik BPPV ve santral kaynaklı epizodik vertigo bu grupta ayırıcı tanıya girer; bu ayrımların yapılması tedavi yönünü doğrudan değiştirir.

Tek taraflı işitme kaybı + denge şikayeti

Tek taraf işitme kaybının denge şikayetiyle birlikte uzun soluklu olarak sürmesi — özellikle artan, kulakta dolgunluk ve çınlama eşliğinde — akustik nörinom gibi serebellopontin köşe patolojilerinin akla getirilmesini gerektirir. Bu tabloda odyometri, MR görüntüleme ve vestibüler test bataryası birlikte değerlendirilir.

Hızlı baş hareketlerinde görüntü titremesi (osilopsi)

Hasta "yürürken etraf titriyor, hızlı baktığımda yazıyı okuyamıyorum" diye tarif eder. Bu şikayet vestibülo-oküler refleksin (VOR) işlev yetersizliğine işaret edebilir; iki taraflı vestibüler yetmezlik olasılığının değerlendirilmesini gerektirir. Nöro-otoloji odağında vHIT, DVA ve GST testleri birlikte okunur.

Atipik Meniere ve vestibüler migren şüphesi

Her ikisi de epizodik vertigo yapan iki tabloya aittir ve klinikte sık karışır. Bárány Society'nin tanı ölçütleri (vestibüler migren için Lempert ve ark. 2012; Meniere için Lopez-Escamez ve ark. 2015), ayrımın hangi öyküye ve hangi işitme bulgusuna bağlanacağını tanımlar. Atipik seyirli hastalar — klasik dört semptomdan birini taşımayan Meniere adayı veya migren-atak örüntüsü farklı seyreden vestibüler migren adayı — nöro-otoloji odağında daha ayrıntılı ele alınır.

Persistan postural-perseptüel baş dönmesi (PPPD)

Başlatıcı bir vestibüler olaydan sonra üç ayı aşan süredir devam eden sabit sersemlik, dengesizlik veya salınım hissi; yürüme-ayakta durmayla, aktif/pasif hareketle, karmaşık görsel ortamla kötüleşen tablo (Staab ve ark. 2017). Hasta çoğunlukla "testlerim normal çıktı ama şikayetim geçmiyor" diye tarif eder. PPPD tanısı, nöro-otoloji odağında — gerektiğinde psikiyatri ve fizyoterapi ekibiyle birlikte — kurulur.

Vestibüler rehabilitasyon takibi

Vestibüler rehabilitasyon programının başlangıcında, orta noktasında ve bitişinde objektif testlerle (vHIT, DVA, GST, posturografi) sonuç ölçütü alınması program planlamasına yardımcı olur. Bu takibin yürütülmesi nöro-otoloji odağının pratik bir uygulama alanıdır.

Önemli not: Bu liste "hangi hekimi önce aramalıyım" sorusuna sıralı bir cevap değildir. Hastanın birincil yolu çoğunlukla aile hekimi veya iç hastalıkları hekimidir; şikayet denge/vertigo odaklı sürüyorsa KBB uzmanına yönlendirilir. Doktor sırası değil, doğru değerlendirme önemlidir — vakit kaybı doğru değerlendirmenin kendisidir, uzman adının "doğru" seçilmesi değil.

Türkiye'de "nöro-otolog" kime denir?

Türkiye'de nöro-otoloji bağımsız bir yan dal uzmanlık belgesi değildir. KBB uzmanlık eğitimini tamamladıktan sonra nöro-otoloji odağında klinik ve akademik çalışma yürüten KBB uzmanları bu alanı pratik eder. Bu durum ülkelerin uzmanlık yapılarıyla ilgilidir; alanın bağımsız yan dalı olduğu ülkeler de vardır (örneğin Amerika Birleşik Devletleri'nde "Neurotology" AAO-HNS tarafından resmi bir yan dal fellowship programıdır).

Türkiye'de hastanın bir "nöro-otolog" aramasıyla, nöro-otoloji odağında çalışan bir KBB uzmanı araması pratikte aynı şeyi ifade eder. Alanın akademik dilini şekillendiren temel kurumlar şunlardır: uluslararası düzeyde Bárány Society, ulusal düzeyde Türk Nörootoloji ve Denge Araştırmaları Derneği, Türk Nöroloji Derneği (TND) ile Türk Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Vakfı (TKBBV). Alanın literatürü büyük ölçüde bu çerçevenin tanı ölçütleriyle hizalanır.

Hasta yolu nasıl işler?

Vestibüler/denge şikayetiyle başlayan tipik bir yol şöyle görünür:

1. Aile hekimi veya iç hastalıkları. İlk basamakta başvurulur; sistemik nedenler (anemi, kan basıncı değişiklikleri, kan şekeri, ilaç yan etkisi), kardiyolojik veya nörolojik acil durumlar erkenden ayırt edilmeye çalışılır.
2. KBB uzmanı. Şikayet denge/vertigo/işitme odaklı sürüyorsa KBB değerlendirmesine yönlendirilir. Rutin BPPV, basit vestibüler nörit, orta kulak kaynaklı denge çoğunlukla bu basamakta sonuçlanır. KBB uzmanı gerekli manevraları ve tedaviyi planlar; vestibüler rehabilitasyon önerebilir.
3. Nöro-otoloji odağında ileri değerlendirme. Şikayet dirençli, atipik, işitsel-nörolojik bulgu eşliğinde veya ileri test bataryası gerektiriyorsa, hasta nöro-otoloji odağında çalışan bir KBB uzmanına yönlendirilebilir. Değerlendirme ayrıntılı öykü + klinik muayene + vestibüler test bataryası + gerektiğinde görüntüleme biçiminde kurulur.
4. Nöroloji ile ortak takip. Vestibüler migren, santral vestibüler bulgular, migrenle ilişkili baş dönmesi, serebellar nedenlerin akla geldiği tablolarda nörolog ve nöro-otoloji odağındaki hekim birlikte takip edebilir. İki okuma birbirinin yerine değil yanına çalışır.

Bu yol her hastada aynı sırada ve aynı hızda ilerlemez. Hastanın öyküsü, bulgusu ve bulunduğu şehirdeki sağlık hizmeti örüntüsü yolun şeklini doğrudan etkiler. Ortak nokta şudur: doğru uzmana ulaşmak hastanın tek başına yürümesi gereken bir yarış değildir; aile hekimi ve KBB uzmanı yolun yönünü belirlemede ilk ortaklardır.

Nöro-otoloji merkezinde ne yapılır?

Nöro-otoloji odağında çalışan bir merkezde değerlendirme genellikle dört aşamada yürür:

• Ayrıntılı denge-işitme öyküsü ve klinik muayene. Şikayetin başlangıcı, atakların süresi, tetikleyicisi, eşlik eden işitme ve nörolojik bulgular, ilaç/aile öyküsü sistemli olarak toplanır. Klinik muayenede göz hareketleri, denge, duruş, baş darbesi testi, Dix-Hallpike gibi yöntemler kullanılır.
• Vestibüler test bataryası. Öykü ve muayeneye göre seçilmiş testler istenir: odyometri, VNG, vHIT, VEMP, posturografi, DVA ve GST. Her test farklı bir soruya cevap verir; birlikte yorumlanırlar.
• Görüntüleme kararı. Öykü ve test bulgularına göre gerektiğinde iç kulak-serebellopontin köşeye yönelik beyin MR görüntülemesi istenir. Rutin olarak her hastaya değil, endikasyon oluştuğunda planlanır.
• Tedavi planı. Bulgu birleşiminden çıkan tanıya göre medikal tedavi, manevralar, vestibüler rehabilitasyon ve gerektiğinde cerrahi değerlendirme biçiminde kurgulanır. Cerrahi gerektiren seçili tablolar (örneğin akustik nörinom) ise deneyimli ekip-merkezlerinde yürütülür.

Bu dört aşamanın sırası, hızı ve kapsamı hastanın şikayetine göre değişir. Rutin BPPV olgusunda bir manevra bazen tek seansta sonucu değiştirir; dirençli ve atipik tablolarda değerlendirme birden çok ziyarete yayılabilir.

Odyolog ile nöro-otolog aynı şey mi?

Hayır. Odyoloji ayrı bir sağlık disiplinidir: işitme ve denge testlerinin uygulanması, cihaz kalibrasyonu, işitsel rehabilitasyon planının yürütülmesi ve odyolojik raporun hazırlanması odyoloğun uzmanlık alanıdır. Nöro-otoloji ise bu test bataryasını klinik soruya göre isteyen, bulguları diğer verilerle birleştirerek tanıyı koyan ve tedavi planını kuran hekim odağıdır — pratik eden kişi bir KBB uzmanıdır.

İki disiplin birbirinin yerine değil yanına çalışır. Pratikte bir merkezde odyolog test uygular ve raporunu çıkarır; nöro-otoloji odağındaki KBB uzmanı bu raporu klinik tabloyla birleştirerek yorumlar. Doğru yorum için ikisinin de olması, iyi değerlendirmenin işaretidir.

Red-flag — hangi belirtilerde hiçbir uzmanı beklemeden acil servis?

Nöro-otoloji planlı bir değerlendirmedir — randevu ve ayrıntılı inceleme gerektirir. Ancak baş dönmesinin bazı eşlikçileri, "doğru uzmanı" seçmeyi beklemenin uygun olmadığı durumları işaret eder:

• Ani başlayan şiddetli baş dönmesine çift görme, konuşma güçlüğü, yüzde-kolda-bacakta uyuşma ya da güçsüzlük eşlik ediyorsa.
• Baş dönmesine ani ve açıklanamayan işitme kaybı eşlik ediyorsa (ani sensörinöral işitme kaybı erken müdahaleden fayda görebilir).
• Çok şiddetli, hayatın en kötü baş ağrısı olarak tarif edilen ağrıyla birlikte baş dönmesi varsa.
• Bilinç bulanıklığı, bayılma ya da nöbet eşlik ediyorsa.
• Ateş, boyun sertliği, güçlü kusma eşliğinde baş dönmesi varsa.

Bu belirtiler nöro-otoloji ya da KBB değerlendirmesini değil, doğrudan acil servis başvurusunu gerektirir. Hangi uzmanın muayenehanesinin yakın olduğu sorusu bu tablolarda geçersizdir.

Merkezimizde yaklaşım

Prof. Dr. Mustafa Deniz Yılmaz liderliğindeki Akdeniz Vertigo Merkezi, vertigo/denge/vestibüler alanda uzmanlaşmış bir KBB-odaklı merkezdir ve bu alanda nöro-otoloji yaklaşımını temel alır: ayrıntılı öykü ve klinik muayene, endikasyona göre seçilmiş vestibüler test bataryası (odyometri, VNG, vHIT, VEMP, posturografi, DVA, GST), bulguların birlikte yorumlanması ve bireysel bir plan — medikal tedavi, manevra, vestibüler rehabilitasyon ya da gerektiğinde ileri değerlendirme için ekip-merkezlerine yönlendirme — biçiminde kurulur.

Vertigo/denge şikayetiniz dirençli ya da atipik ise, önce aile hekiminize ve KBB uzmanınıza başvurmanız; şikayet nöro-otoloji odağında ileri değerlendirme gerektiriyorsa bir merkeze yönlendirilmeniz tipik hasta yoludur. Değerlendirme için merkezimizden randevu oluşturabilirsiniz.

Sıkça Sorulan Sorular

Vertigom için önce KBB'ye mi, nöroloji'ye mi gitmeliyim?

Çoğu baş dönmesi şikayeti ilk basamakta aile hekimi veya iç hastalıkları değerlendirmesinden sonra KBB uzmanına yönlendirilir — çünkü denge sisteminin büyük bölümü iç kulaktadır. Nörolojiye yönlendirme, baş dönmesine çift görme, konuşma güçlüğü, uyuşma-güçsüzlük, ani-açıklanamayan baş ağrısı veya migren ağırlıklı bir öykü eşlik ediyorsa öncelik kazanır. Her iki değerlendirmenin birlikte gerekli olduğu durumlar da olur; bu durumda KBB ve nöroloji ortak takip edebilir. Hastanın öyküsü yönü belirler — hangi hekime önce gidileceği şikayetin doğasıyla hekim tarafından değerlendirilmesi gereken bir karardır.

Nöro-otoloji randevusu ne kadar sürer?

Standart bir ilk değerlendirme çoğunlukla ayrıntılı öykü, klinik muayene ve en az bir odyolojik + vestibüler test içerir; süresi hastanın test setine ve kliniğin planlamasına göre değişir. Bazı testler (ör. VNG, vHIT, VEMP, posturografi) ayrı seanslarda yapılabilir; iki-üç ziyarete yayılan değerlendirmeler nadir değildir. Bu süre bir "yavaşlık" değil, denge sisteminin çok parçalı yapısının gereğidir — bulguların birlikte okunması için zaman gerekir.

Nöro-otoloji değerlendirmesinde hangi testler istenebilir?

Öykü ve klinik muayeneden sonra endikasyona göre seçilen testlerden bir ya da birkaçı istenir: odyometri (saf ses işitme), VNG, vHIT, VEMP, posturografi, DVA, GST. Her test farklı bir soruya cevap verir; "ne kadar çok test, o kadar iyi" doğru değildir — hangi testin istendiğini şikayetin yönü belirler. Gerektiğinde beyin MR gibi görüntüleme testleri de hekim kararıyla eklenir.

Çocuğumda baş dönmesi/denge şikayeti var; nöro-otoloji odaklı merkeze mi gidelim?

Çocuklarda baş dönmesi ve denge şikayetleri — iyi huylu paroksismal çocukluk vertigosu, orta kulak-kaynaklı denge, vestibüler migren'in çocukluk öncülü — farklı seyreder ve değerlendirmesi erişkinden farklı yürütülür. Çocuğun şikayeti dirençli, tekrarlayıcı veya işitme/nörolojik bulgu eşliğinde ise çocuk hastalarla deneyimli bir KBB uzmanı veya nöro-otoloji odaklı bir merkez tercih edilebilir; gerektiğinde çocuk nörolojisiyle ortak takip planlanır.

Nörolog takibim var; nöro-otolojiye gidersem ikisinden birini bırakmam gerekir mi?

Çoğu durumda hayır. Vestibüler migren, migrenle ilişkili baş dönmesi, santral vestibüler bulgular, PPPD gibi tablolarda nöroloji ve nöro-otoloji odağındaki KBB uzmanı birlikte takip eder; iki okumanın da güçlü olduğu yer burasıdır. İki hekiminiz tedavi planını birbirine haberdar bir biçimde yürütür. Tedavi ayrımları gerektiren noktalarda hekimler aralarında planı güncelleyebilir; bu süreçte hastanın her iki randevuyu da aksatmaması önemlidir.

Kaynaklar

• Bisdorff A, Von Brevern M, Lempert T, Newman-Toker DE. Classification of vestibular symptoms: towards an international classification of vestibular disorders. J Vestib Res. 2009;19(1-2):1-13. PubMed
• Lempert T, Olesen J, Furman J, Waterston J, Seemungal B, Carey J, et al. Vestibular migraine: diagnostic criteria. J Vestib Res. 2012;22(4):167-172. PubMed
• Lopez-Escamez JA, Carey J, Chung WH, Goebel JA, Magnusson M, Mandalà M, et al. Diagnostic criteria for Menière's disease. Consensus document of the Bárány Society, the Japan Society for Equilibrium Research, the European Academy of Otology and Neurotology (EAONO), the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS) and the Korean Balance Society. J Vestib Res. 2015;25(1):1-7. PubMed
• Staab JP, Eckhardt-Henn A, Horii A, Jacob R, Strupp M, Brandt T, Bronstein A. Diagnostic criteria for persistent postural-perceptual dizziness (PPPD): Consensus document of the committee for the Classification of Vestibular Disorders of the Bárány Society. J Vestib Res. 2017;27(4):191-208. PubMed