Vertigo Tedavisi: Nedene Göre 7 Etkili Yöntem ve Süreç Adımları

Kısa cevap: Vertigo tedavisi tek bir ilaçtan ibaret değildir; baş dönmesini hangi hastalığın ürettiği belirlenmeden doğru plan kurulamaz. Kristal kaymasında (BPPV) yeniden konumlandırma manevraları, Meniere hastalığında basamaklı bir yaklaşım, vestibüler nöritte erken dönem ilaç ve ardından denge egzersizleri, vestibüler migrende migrene yönelik tedavi, PPPD’de ise rehabilitasyon ve davranışsal destek öne çıkar. İnmeyi düşündüren belirtiler varsa beklemeden acil servise başvurulmalıdır.

Vertigo Tedavisi Neden Nedene Göre Planlanır?

“Başım dönüyor” cümlesi aynı kelimelerle anlatılsa da arkasında birbirinden çok farklı hastalıklar yatabilir. Yataktan kalkarken birkaç saniyelik dönme hissi ile saatlerce süren, kulak çınlaması ve dolgunlukla gelen bir atak aynı mekanizmadan doğmaz. Bu yüzden vertigo tedavisi, önce sorunun iç kulakta mı yoksa beyinde mi olduğunu, ardından hangi yapının etkilendiğini netleştirmekle başlar.

Pratikte en sık görülen hata, nedeni araştırmadan baş dönmesini bastıran ilaçlarla haftalarca idare etmektir. Bu ilaçlar ilk günlerde rahatlatıcı olabilir; ancak uzun kullanımda beynin dengeyi yeniden ayarlama (kompansasyon) sürecini yavaşlatabilir. Tedaviye başlama zamanlaması da bu nedenle önemlidir: doğru tanıyla erken başlanan bir plan, şikayetin süreğenleşme riskini azaltır.

Vertigonun ne olduğu, belirtileri ve türleri hakkında temel bilgiyi vertigo nedir sayfamızda ayrıntılı bulabilirsiniz. Bu yazı ise doğrudan vertigo tedavisi seçeneklerine, hangi durumda hangisinin tercih edildiğine ve sürecin nasıl ilerlediğine odaklanıyor.

Periferik ve Santral Ayrımı: Tedavinin İlk Kavşağı

Denge sistemi iç kulaktaki vestibüler organlar, denge siniri ve beyin sapı ile beyincik arasındaki yollardan oluşur. Sorun iç kulak ya da denge sinirindeyse buna periferik, beyin sapı veya beyincikteyse santral vertigo denir. Periferik nedenler genellikle daha sık ve iyi seyirlidir; santral nedenler ise daha nadir görülmekle birlikte gözden kaçırılmaması gereken durumları kapsar.

Doğru vertigo tedavisi bu ayrıma dayanır, ancak iki grubu birbirinden ayırmak her zaman kolay değildir; baş dönmesinin şiddeti tek başına yol gösterici olmaz. Bu ayrımı nasıl yaptığımızı ve hangi ipuçlarına baktığımızı santral ve periferik vertigo farkı yazımızda daha geniş anlattık.

Acil uyarı işaretleri ve HINTS muayenesi

Ani başlayan, sürekli devam eden, bulantı-kusma ve yürüme güçlüğüyle seyreden baş dönmesine “akut vestibüler sendrom” denir. Bu tablo çoğunlukla vestibüler nörite bağlıdır, ancak beyin sapı veya beyincik inmesi de aynı şekilde başlayabilir. Kattah ve arkadaşlarının çalışmasında, baş itme testi, bakış yönüyle değişen nistagmus ve gözlerde dikey kayma (skew) kontrolünden oluşan üç adımlı yatak başı muayenenin (HINTS), bu hasta grubunda inmeyi saptamada erken dönem difüzyon MR’dan daha duyarlı olduğu bildirilmiştir (Kattah ve ark., Stroke 2009).

HINTS, deneyimli bir hekim tarafından yapıldığında anlam taşıyan bir muayenedir; evde kendi kendine uygulanacak bir test değildir. Şu belirtilerden biri baş dönmesine eşlik ediyorsa zaman kaybetmeden acil servise gidin:

• Çift görme, konuşmada peltekleşme veya yutma güçlüğü
• Kol, bacak ya da yüzde güçsüzlük veya uyuşma
• Hayatınızın en şiddetli baş ağrısı, ani başlayan ense ağrısı
• Desteksiz ayakta duramama, bir yana devrilme
• Ani gelişen işitme kaybı veya bilinç bulanıklığı

Bu bulgular olmadan da şiddetli bir ataktaysanız, ilk saatlerde neler yapılabileceğini vertigo atağında yazımızda özetledik.

Vertigo Tedavisi Öncesi Değerlendirme ve Testler

Tanının temeli ayrıntılı öykü ve muayenedir: baş dönmesinin ne kadar sürdüğü, neyin tetiklediği, işitme değişikliği, baş ağrısı ya da görsel hassasiyet eşlik edip etmediği sorgulanır. Göz hareketleri, pozisyonel testler ve denge muayenesi çoğu zaman tanının büyük kısmını ortaya koyar. Gerektiğinde laboratuvar testleri bu klinik tabloyu sayısal verilerle destekler.

• Pozisyonel testler: Dix-Hallpike testi arka kanal BPPV’yi, sırtüstü yuvarlanma (supine roll) testi yatay kanal tutulumunu gösterir.
• VNG: Göz hareketlerinin video kaydıyla nistagmusun ve vestibüler yanıtların incelenmesi (VNG testleri).
• vHIT: Hızlı baş hareketlerinde göz refleksinin her yarım daire kanalı için ayrı ayrı ölçülmesi (vHIT testi).
• VEMP: Otolit organlarının (sakkül ve utrikül) ve ilgili sinir yollarının değerlendirilmesi (VEMP testleri).
• İşitme testleri: Meniere gibi işitmeyi de etkileyen hastalıkların ayırt edilmesinde odyometri ve timpanometri.
• Görüntüleme: MR yalnızca santral bulgu, tek taraflı ilerleyici işitme kaybı ya da tipik olmayan nistagmus gibi durumlarda gündeme gelir.

Her hastaya her testin yapılması gerekmez. Amerikan KBB Akademisi’nin (AAO-HNS) kılavuzu, BPPV tanı ölçütlerini tam karşılayan ve ek uyarıcı bulgusu olmayan hastalarda rutin görüntüleme ve ek vestibüler test istenmemesini önerir (Bhattacharyya ve ark., 2017). Testler, klinik soruyu yanıtlamak ve vertigo tedavisi planını netleştirmek için seçilir.

BPPV (Kristal Kayması) Tedavisi: Manevra Önceliklidir

BPPV, iç kulaktaki kalsiyum karbonat kristallerinin (otokonya) yerinden ayrılıp yarım daire kanallarından birine kaçmasıyla oluşur. Yatakta dönmek, yukarı bakmak ya da eğilmek gibi baş hareketleriyle tetiklenen, genellikle bir dakikadan kısa süren dönme atakları tipiktir. Bu tablo mekanik bir sorun olduğu için buradaki vertigo tedavisi ilaçla değil, kristalleri kanaldan çıkaran yeniden konumlandırma manevralarıyla yapılır.

Epley, Semont ve yatay kanal manevraları

Arka kanal BPPV’de en sık kullanılan yöntem Epley manevrasıdır; Semont manevrası da benzer etkinlikte bir seçenektir. Yatay kanal tutulumunda ise farklı yuvarlanma manevraları kullanılır; bu yüzden hangi kanalın ve hangi tarafın etkilendiği önceden belirlenmelidir. Yanlış tarafa ya da yanlış kanala yapılan manevra beklenen sonucu vermez.

Cochrane derlemesinde, Epley manevrası sahte manevra veya tedavisiz kontrolle karşılaştırıldığında şikayetlerin tamamen geçtiği hasta oranı %21’den %56’ya yükselmiş, Dix-Hallpike testinin negatifleşmesi de belirgin olarak Epley lehine bulunmuştur (Hilton ve Pinder, Cochrane 2014). Aynı derlemede ciddi yan etki bildirilmemiş, manevra sırasında bulantı ise sık görülen geçici bir şikayet olarak not edilmiştir. Bazı hastalarda manevranın tekrarlanması gerekebilir.

Manevra sonrası dönem ve tekrar riski

AAO-HNS kılavuzu, arka kanal BPPV’de manevra sonrasında başı dik tutma ya da belirli pozisyonlarda yatmama gibi kısıtlamaları gerekli görmez ve BPPV’nin rutin olarak baş dönmesi baskılayıcı ilaçlarla tedavi edilmemesini önerir. Kılavuz ayrıca hastanın yaklaşık bir ay içinde yeniden değerlendirilmesini ve hastalığın tekrarlayabileceği konusunda bilgilendirilmesini tavsiye eder.

Tekrar gerçekten sık bir sorundur: Cochrane derlemesi, tedavi sonrasında nüks oranını yaklaşık %36 olarak bildirir. Nüks eden hastada aynı tanısal adımlar tekrarlanır; çoğu zaman yeniden manevra yeterli olur. Manevra seçenekleri ve sonrası için ayrıntılı bilgiyi kristal kayması (BPPV) sayfamızda bulabilirsiniz.

Meniere Hastalığında Basamaklı Vertigo Tedavisi

Meniere hastalığı; dakikalardan saatlere uzanan dönme atakları, dalgalanan işitme kaybı, kulak çınlaması ve kulakta dolgunluk hissinin birlikte görüldüğü kronik bir iç kulak hastalığıdır. Hastalığın seyri dalgalı olduğu için Meniere’de vertigo tedavisi bir kerelik bir girişim değil, uzun soluklu bir yönetim planıdır. AAO-HNS’nin 2020 kılavuzu bu yönetimi en az girişimsel olandan başlayarak basamaklar halinde tarif eder (Basura ve ark., 2020).

1. Eğitim ve yaşam düzenlemesi: Tuz alımının azaltılması, kafein ve alkolün sınırlandırılması, düzenli uyku ve stres yönetimi gibi tetikleyici kontrolü. Beslenme konusunda pratik öneriler Meniere hastalığı diyeti yazımızda yer alıyor.
2. Atak dönemi tedavisi: Şiddetli ataklarda bulantı ve dönmeyi hafifletmek için kısa süreli ilaçlar.
3. Atak önleyici ilaçlar: Kılavuz, ataklar sürüyorsa diüretik veya betahistin gibi idame seçeneklerinin sunulabileceğini belirtir.
4. Kulak zarından ilaç uygulaması: Yeterli yanıt alınamazsa intratimpanik steroid; işitmenin durumu da göz önüne alınarak seçilmiş hastalarda intratimpanik gentamisin.
5. Cerrahi seçenekler: Diğer basamaklara rağmen kontrol altına alınamayan ağır olgularda endolenfatik kese cerrahisi veya işitmenin kullanılamaz hale geldiği durumlarda labirentektomi gibi girişimler.

İç kulak sıvı dengesinin hastalıktaki rolü için iç kulak tansiyonu yazımıza, hastalığın genel çerçevesi için Meniere hastalığı sayfamıza göz atabilirsiniz.

Vestibüler Nörit ve Labirentitte Tedavi

Vestibüler nörit, genellikle viral bir süreçle ilişkilendirilen denge siniri iltihabıdır. Birden başlayan, günlerce süren şiddetli dönme, bulantı ve dengesizlikle kendini gösterir; işitme korunur. İşitme kaybı da tabloya eşlik ediyorsa iç kulağın kendisinin etkilendiği labirentit düşünülür. Her iki durumda da vertigo tedavisi planlanmadan önce inme gibi santral nedenlerin dışlanması gerekir.

Erken dönem: steroid ve kısa süreli semptom kontrolü

Strupp ve arkadaşlarının randomize çalışmasında, belirtilerin başlamasından sonraki ilk üç gün içinde başlanan metilprednizolon tedavisi 12. ayda vestibüler fonksiyonun geri kazanımını plaseboya göre anlamlı ölçüde artırmış; antiviral ilaç valasiklovir ise ek fayda sağlamamıştır (Strupp ve ark., NEJM 2004). Steroidin kimde, hangi dozda kullanılacağı ek hastalıklar göz önüne alınarak hekim tarafından belirlenir.

Bulantı ve dönmeyi azaltan ilaçlar akut dönemde yalnızca birkaç günlük kullanım için düşünülür. Hasta ayağa kalkabildiği andan itibaren hareket etmeye ve egzersize başlaması, beynin dengesizliği telafi etmesini hızlandırır. İyileşme süreci kişiden kişiye değişir; ayrıntılar vestibüler nörit ve labirentitler sayfalarımızda yer alıyor.

Vestibüler Migren ve PPPD: Kulağın Ötesinde Bakmak

Tekrarlayan baş dönmesi yakınması olan ve iç kulak testleri büyük ölçüde normal çıkan hastaların önemli bir kısmında sorun, beynin denge bilgisini işleme biçimindedir. Bu hastalarda vertigo tedavisi iç kulağa değil, beynin uyumuna yöneliktir. Bu grupta en sık karşılaşılan iki tablo vestibüler migren ve kalıcı postüral-algısal baş dönmesidir (PPPD). İkisi aynı hastada birlikte de bulunabilir.

Vestibüler migrende tedavi yaklaşımı

Vestibüler migren, migren öyküsü olan kişilerde dakikalar ile günler arasında süren baş dönmesi ataklarıyla tanımlanır; ataklara her zaman baş ağrısı eşlik etmez. Tanı, Bárány Derneği ve Uluslararası Baş Ağrısı Derneği’nin ortak ölçütlerine dayanır (Lempert ve ark., 2012). Tedavide düzenli uyku ve öğün, tetikleyici takibi gibi yaşam düzenlemeleri, atak sıklığı yüksekse migrene yönelik koruyucu ilaçlar ve gerekirse vestibüler rehabilitasyon birlikte değerlendirilir. Ayrıntılar için vestibüler migren sayfamıza bakabilirsiniz.

PPPD (kalıcı postüral-algısal baş dönmesi)

PPPD; en az üç ay boyunca, günlerin çoğunda süren sallantı, sersemlik veya dengesizlik hissiyle tanımlanır. Ayakta durmak, hareket etmek ya da kalabalık, hareketli görsel ortamlar şikayeti artırır. Bárány Derneği’nin tanı ölçütlerine göre tablo çoğunlukla akut bir vestibüler sorun, panik atak ya da başka bir tetikleyici olaydan sonra ortaya çıkar (Staab ve ark., 2017).

PPPD’de vertigo tedavisinin amacı, beynin aşırı tetikte kalan denge kontrolünü yeniden normale döndürmektir. Bu nedenle kişiye uyarlanmış vestibüler rehabilitasyon ve alıştırma egzersizleri, bilişsel davranışçı yaklaşımlar ve hekim uygun gördüğünde bazı antidepresan ilaçlar birlikte kullanılabilir. Hastalığın ayrıntıları için PPPD nedir yazımızı okuyabilirsiniz.

İlaçların Vertigo Tedavisindeki Yeri ve Sınırları

İlaçlar vertigo tedavisinde önemli ama sınırlı bir role sahiptir. Neden ortadan kaldırılmadığında belirtileri bastırmak, sorunu çözmez; yalnızca zaman kazandırır. Hangi ilacın, ne kadar süreyle ve hangi amaçla kullanılacağı tanıya göre değişir; ilaçla sınırlı kalan bir vertigo tedavisi çoğu zaman eksik kalır.

• Vestibüler baskılayıcılar: Antihistaminikler, bazı antiemetikler ve benzodiazepinler ağır atakta bulantıyı ve dönmeyi azaltabilir. Ancak birkaç günü aşan kullanımda beynin uyum sürecini yavaşlatabilir, uyuklama ve düşme riskini artırabilir; özellikle yaşlı hastalarda dikkat gerekir.
• Betahistin: Ülkemizde sık reçete edilen bir ilaçtır. Meniere hastalarında yapılan uzun süreli, plasebo kontrollü BEMED çalışmasında betahistin, atak sıklığını plaseboya göre anlamlı biçimde azaltmamıştır (Adrion ve ark., BMJ 2016). Bu nedenle “her baş dönmesine betahistin” yaklaşımı doğru değildir; kullanımına tanıya göre karar verilir.
• Kortikosteroidler: Vestibüler nöritin erken döneminde ve Meniere’de intratimpanik uygulama gibi belirli durumlarda yer alır.
• Migren koruyucuları ve diğer ilaçlar: Vestibüler migren ve PPPD’de, altta yatan mekanizmaya yönelik seçilir.

Hiçbir ilacı kendi kendinize başlamayın veya bırakmayın. Kullanılan ilaçların ayrıntılı değerlendirmesi için medikal tedavi sayfamıza bakabilirsiniz.

Vestibüler Rehabilitasyon: Beynin Dengeyi Yeniden Öğrenmesi

Vestibüler rehabilitasyon, vertigo tedavisi içinde beynin hasarlı ya da dengesiz çalışan iç kulaktan gelen bilgiye uyum sağlamasını hedefleyen egzersiz temelli bir tedavidir. Program; bakışı sabitleme (göz-baş koordinasyonu), denge ve yürüme çalışmaları ile baş dönmesini tetikleyen hareketlere kademeli alışmayı içerir. Egzersizler kişinin şikayetlerine, yaşına ve günlük yaşamdaki ihtiyaçlarına göre düzenlenir.

Tek taraflı periferik vestibüler bozukluğu olan erişkinleri kapsayan Cochrane derlemesi, vestibüler rehabilitasyonun baş dönmesini azaltmada ve işlevselliği iyileştirmede güvenli ve etkili olduğuna dair orta-güçlü kanıt bulmuştur (McDonnell ve Hillier, Cochrane 2015). Aynı derlemeye göre BPPV’de kısa vadede manevralar egzersizden daha etkilidir; ancak uzun vadeli işlevsel iyileşme için ikisinin birlikte kullanılması faydalıdır.

Rehabilitasyonun başarısı büyük ölçüde düzenliliğe bağlıdır; egzersizler kısa süreli olarak şikayeti artırabilir, bu beklenen bir durumdur. Program içeriği ve kimlerin aday olduğu konusunda vestibüler rehabilitasyon sayfamıza göz atabilirsiniz.

Adım Adım Vertigo Tedavisi Süreci

Her hastanın yolculuğu farklı olsa da vertigo tedavisi genel olarak aynı mantıksal sırayı izler. Bu sıra, hem gereksiz testleri hem de yanlış yönlendirilmiş tedavileri önlemeye yardımcı olur.

1. Öykü ve muayene: Atakların süresi, tetikleyicileri, eşlik eden işitme veya nörolojik belirtiler; göz hareketleri ve pozisyonel testler.
2. Hedefe yönelik testler: Klinik soruya göre VNG, vHIT, VEMP, işitme testleri; gerekirse görüntüleme.
3. Tanı ve plan: Bulguların birleştirilmesiyle tanı konur; manevra, ilaç, rehabilitasyon veya bunların birleşimi planlanır ve hastaya anlatılır.
4. Uygulama: BPPV’de manevra genellikle muayeneyle aynı süreçte yapılabilir; diğer tanılarda tedavi ve ev egzersizleri başlatılır.
5. Takip: Vertigo tedavisi sonrası belirtilerin seyri izlenir, yanıt yetersizse tanı yeniden gözden geçirilir; tekrarlama riski ve uyarı işaretleri konusunda bilgilendirme yapılır.

Antalya’da Vertigo Tedavisi Ararken Nelere Dikkat Edilmeli?

Antalya’da vertigo tedavisi için başvurulacak yeri seçerken belirleyici olan, değerlendirmenin bütüncül yapılıp yapılmadığıdır. Baş dönmesinin nedenini ayırt etmeye yönelik muayene ve gerektiğinde testlerin yapılması, tanıya göre manevra, ilaç ve rehabilitasyon seçeneklerinin birlikte değerlendirilmesi ve takip planının net olması sorulması gereken başlıca konulardır.

Akdeniz Vertigo Merkezi’nde değerlendirme, KBB ve baş-boyun cerrahisi uzmanı Prof. Dr. Mustafa Deniz Yılmaz tarafından yapılır. Şikayetleriniz sürüyorsa ya da tekrarlıyorsa kendi kendinize ilaç kullanmak yerine bir uzmana danışmanız, doğru tanıya ve etkili bir vertigo tedavisine ulaşmanın en kısa yoludur.

Sıkça Sorulan Sorular

Vertigo tedavisi ne kadar sürer?

Vertigo tedavisinin süresi tamamen nedene bağlıdır. BPPV çoğu zaman bir veya birkaç manevrayla düzelirken, vestibüler nöritte iyileşme haftalara yayılabilir. Meniere hastalığı ve vestibüler migren gibi tekrarlayıcı durumlar uzun dönemli takip gerektirir. Kesin bir süre, tanı konduktan sonra hekiminizle konuşulmalıdır.

Vertigo kendiliğinden geçer mi?

Bazı durumlarda geçebilir; örneğin BPPV’nin bir kısmı zamanla kendiliğinden düzelir ve AAO-HNS kılavuzu seçilmiş hastalarda izlemeyi bir seçenek olarak tanır. Ancak nedeni bilinmeden vertigo tedavisi ertelenip beklemek, tedavi edilebilir bir sorunun uzamasına ya da ciddi bir nedenin gözden kaçmasına yol açabilir.

Baş dönmesi ilaçlarını uzun süre kullanmak zararlı mı?

Vestibüler baskılayıcı ilaçlar akut atakta birkaç günlük kullanım için uygundur. Uzun süre kullanıldıklarında beynin dengeyi yeniden ayarlamasını yavaşlatabilir, uyku hali ve düşme riskini artırabilirler. İlaç süresini mutlaka hekiminizle belirleyin.

Epley manevrasını evde kendim yapabilir miyim?

Hangi kanalın ve hangi tarafın etkilendiği bilinmeden yapılan manevra işe yaramayabilir. Tanı konduktan sonra hekiminiz uygun görürse ev manevrası öğretilebilir. Boyun veya sırt problemi olanlarda manevra uyarlanmalıdır.

Vertigo tedavisinde MR her zaman gerekli mi?

Hayır. Tipik BPPV veya açık bir periferik tabloda vertigo tedavisi için MR genellikle gerekmez. Nörolojik bulgu, tek taraflı ilerleyici işitme kaybı, tipik olmayan nistagmus veya tedaviye beklenen yanıtın alınamaması durumunda görüntüleme istenir.

Kristal kayması tekrar eder mi?

Evet, edebilir. Cochrane derlemesinde tedavi sonrası nüks oranı yaklaşık %36 olarak bildirilmiştir. Tekrarlayan ataklarda vertigo tedavisi yeniden değerlendirmeyle başlar ve çoğu zaman manevra yeniden uygulanır.

Boyun düzleşmesi veya boyun fıtığı vertigo yapar mı?

Boyun kaynaklı baş dönmesi tartışmalı bir tanıdır ve ancak diğer nedenler dışlandıktan sonra düşünülmelidir. Gerçek dönme hissi çoğunlukla iç kulak veya beyin kaynaklıdır; bu yüzden önce vestibüler değerlendirme yapılmalıdır.

Vertigo testleri ağrılı mıdır?

Hayır. VNG, vHIT ve VEMP ağrısız testlerdir. Bazı testler sırasında kısa süreli baş dönmesi veya bulantı hissedilebilir; bu durum test bitince geçer.

Kaynaklar

• Bhattacharyya N. ve ark. Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Update). Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 2017. PubMed 28248609
• Hilton MP, Pinder DK. The Epley (canalith repositioning) manoeuvre for benign paroxysmal positional vertigo. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2014. PubMed 25485940
• McDonnell MN, Hillier SL. Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2015. PubMed 25581507
• Basura GJ. ve ark. Clinical Practice Guideline: Ménière’s Disease. Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 2020. PubMed 32267799
• Kattah JC. ve ark. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome. Stroke, 2009. PubMed 19762709
• Strupp M. ve ark. Methylprednisolone, valacyclovir, or the combination for vestibular neuritis. New England Journal of Medicine, 2004. PubMed 15269315
• Adrion C. ve ark. Efficacy and safety of betahistine treatment in patients with Meniere’s disease (BEMED trial). BMJ, 2016. PubMed 26797774
• Lempert T. ve ark. Vestibular migraine: diagnostic criteria. Journal of Vestibular Research, 2012. PubMed 23142830
• Staab JP. ve ark. Diagnostic criteria for persistent postural-perceptual dizziness (PPPD). Journal of Vestibular Research, 2017. PubMed 29036855
• NHS. Vertigo. nhs.uk/conditions/vertigo
• NIDCD (NIH). Balance Disorders. nidcd.nih.gov